写メール保健指導申し込みホーム

写メール栄養指導に係る費用（保険診療は適用されません）
生活習慣病で当院に通院中の方無料
当院で特定健診を受診された方で医師が
写メール栄養指導の必要性を認めた方		６ヶ月間無料
当院で保健指導中の方６ヶ月間無料
上記以外の方６ヶ月５,２５０円
１当院で特定保健指導をご利用していただいた方、または、埼玉県内在住で当院に通院・治療を希望している方が対象です。
２当院で指導が困難と判断した場合、お断りする場合があります。

以上を　同意する　（同意できない方はお申し込みが出来ません）

お名前
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性　別 男性　　 女性
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例：ayumi-genki@t-cat.ne.jp
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体重 kg
目的
(複数可)		 保健指導継続のため
食事療法（高血圧・糖尿病・高脂血症など）
運動療法
健康増進
外来通院中
生活習慣病外来
禁煙外来
アトピー外来
糖尿病外来
その他　
現在の治療 あり　　 なし
治療中の方 病　名 　
病院名　
主治医のご意見
主治医より積極的に運動を勧められている
運動は許可されている
運動は許可されていない
不明
その他
現在の運動状況 毎日運動している　　 たまに運動する　　 運動していない
ご意見ご質問など