埼玉県春日部市|越谷市|内科|小児科|糖尿病・生活習慣病・アレルギー治療

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2020年9月14日 2020年7月28日
2020年3月21日 新型コロナウィルス院内感染防止のお知らせ

問診票をダウンロードしてご利用いただけます。ご自宅などでプリントアウトしてあらかじめ医師に聞きたい事や現在お使いになっているお薬や治療歴を書ける範囲でご記入の上、ご来院頂くと、受付がスムーズになります。
問診票のダウンロード
問診票はPDFというファイル形式です。ダウンロードしたファイルをダブルクリックしても開けない場合は、無料ソフトAdobe Readerをダウンロードしてご利用ください。

問診票の書き方

必ずカラーモードでプリントアウトしてください。
チメロサール抜きのワクチンは年齢別でワクチンメーカーが違いますので予診票も違います。ご注意ください。
必ずカラーモード両面印刷でプリントアウトしてください。
白黒の場合、書き直しとなりますのでご注意ください。
問診票はクリニックの受付でお配りをしております。

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